Questionnaire de sortie | Clinique Lyon-Nord

Satisfaction générale

Quelle est votre appréciation d'ensemble à l'issue de votre séjour ?
Excellente	Bonne	Passable	Mauvaise

Recommanderiez-vous notre établissement à votre entourage ?

Oui

Non

Êtes-vous satisfait(e) :	Oui	Non
- de la prestation médicale
- de la prestation paramédicale
- de la prestation administrative
- de la prestation hôtelière
- des informations reçues
- du recueil de votre consentement avant chaque intervention, examen…
Votre douleur a-t-elle été soulagée de façon satisfaisante ?
Votre intimité a-t-elle été respectée ?
Votre dignité a-t-elle été respectée ?

Pour quelles raisons avez-vous choisi notre établissement ?	Oui	Non
- la réputation de la clinique ?
- un précédent séjour ?
- la proximité de votre domicile ?
- la renommée d'un médecin ?
- envoyé par votre médecin ?

Les délais d'attente

Combien de temps avez-vous attendu ?

moins de 15 min.

moins de 30 min.

moins de
1 heure

plus de
1 heure

- aux urgences (le cas échéant) :

- aux bureaux des entrées :

- à l'arrivée dans le service :

- au bloc opératoire :

- pour avoir réponse à la sonnette :

- au service radiologie (le cas échéant) :

- aux consultations :

- lors de votre sortie :

Accueil - information

	Oui	Non
Un livret d'accueil vous a-t-il été remis ?
Si oui, à quel moment ?	Oui	Non
- lors de la consultation avec le médecin
- lors de la visite de pré-anesthésie
- le jour de votre admission

Lors de votre entrée :	Oui	Non
- l'accueil était-il aimable ?
- les formalités ont-elles été faciles ?
- les informations sur votre séjour étaient-elles claires ?

Lors de votre arrivée dans le service d'hospitalisation :	Oui	Non
- l'accueil était-il aimable ?
- les informations sur votre prise en charge étaient-elles claires ?

Trouvez-vous la signalétique interne de l'établissement satisfaisante ?

Si vous êtes passé(e) aux Urgences :	Oui	Non
- l'accueil était-il aimable ?
- vos proches ont-ils été informés rapidement de votre hospitalisation ?
- le personnel a-t-il pris soin de vos vêtements et objets personnels ?

Soins et relations avec les médecins

L'information apportée par les médecins vous a-t-elle satisfait concernant :	Oui	Non
- votre état de santé ?
- le traitement prescrit ?
- les examens prescrits ?

Êtes-vous satisfait(e) des soins pratiqués par les médecins ?
Si non, pourquoi ?

Soins et relations avec le personnel soignant

L'information apportée par le personnel soignant concernant le déroulement des soins et des examens vous a-t-elle semblé adaptée ?

Oui

Non

Êtes-vous satisfait(e) :	Oui	Non
- des soins dispensés par les soignants ?
- de l'attention que les soignants vous ont portée ?
- Estimez-vous avoir reçu l'aide nécessaire pour vous déplacer ?
Estimez-vous avoir reçu l'aide nécessaire pour prendre votre repas ?
Si non, pourquoi ?

Organisation des examens ou consultations

Si vous deviez passer des examens ou consultations durant votre séjour, avez-vous été prévenu(e) suffisament tôt ?	Oui	Non
Votre déplacement s'est-il effectué dans de bonnes conditions ?
Si non, pourquoi ?

Séjour

La chambre est-elle calme :	Oui	Non
- le jour ?
- la nuit ?
Le nettoyage est-il satisfaisant ?
Les sanitaires sont-ils propres ?
La literie est-elle confortable ?

Les repas sont-ils :	Oui	Non
- de bonne qualité gustative ?
- en quantité suffisante ?
- adaptés à votre régime prescrit ?
- adaptés à vos goûts ?

Sortie

Votre sortie a-t-elle été correctement préparée :	Oui	Non
- sur le plan médical ?
- sur le plan administratif ?
Si non, pourquoi ?

Renseignements vous concernant

Êtes-vous de sexe :
Féminin ?			Masculin ?

Quel est votre âge ?
moins de 10 ans			50 à 59 ans
10 à 19 ans			60 à 69 ans
20 à 29 ans			70 à 79 ans
30 à 39 ans			80 à 89 ans
40 à 49 ans			90 ans ou plus

Etiez-vous en chambre :
double ?			individuelle ?

Dans quel service étiez-vous hospitalisé(e) ?
Chirurgie 1er étage			Maternité
Chirurgie 2ème étage			Soins ambulatoires
Médecine/Chirurgie 3 ème étage			Soins continus

Quel est votre lieu de résidence ?
Sur la commune de Rillieux
Autre commune du Rhône
Département de l'Ain
Autre département

Quelles sont sont vos dates d'entrée et de sortie ?
Entrée ?			Sortie ?

Identité

Votre numéro
de chambre :

Votre
nom :

Votre
prénom :

Votre adresse e-mail :

Vos remarques et suggestions